Plano de saúde que negar atendimento será suspenso

Operadoras terão de justificar em até 48 horas o motivo de negar autorização para algum procedimento médico

O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, anunciou, nesta quarta-feira, critérios mais rigorosos para monitoramento e suspensão temporária de planos de saúde. Agora, as empresas que tiverem contra si reclamação de negativa de atendimento estarão sujeitas a multa ou até suspensão de novas vendas. Até então a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluía apenas queixas em relação a descumprimento de prazos para marcação de consultas, exames e cirurgias.

– A negativa de atendimento dentro do rol de procedimentos obrigatórios que o plano deve cumprir, negativa no período de carência, não oferecer ou negar exame, não garantir o reembolso, passam a ser reclamações monitoradas para suspensão do direito de venda – explicou o ministro durante audiência pública no Senado.

As operadoras de planos de saúde passam a ser obrigadas também a justificar, por escrito, em até 48 horas, o motivo de ter negado autorização para algum procedimento médico.

As suspensões começam a ser feitas, de acordo com os novos critérios, em junho. Isso porque, para receber essa punição, é necessário haver reincidência nas reclamações, ou seja, a empresa precisa ter, contra si, a mesma reclamação em dois ciclos seguidos - a avaliação é feita a cada três meses.

Entre dezembro de 2012 e março deste ano, a ANS recebeu 13,3 mil reclamações sobre garantias de atendimento, envolvendo 509 operadoras de planos. Nenhum plano foi suspenso, porque esse foi o primeiro ciclo em que os novos critérios de punição começaram a ser medidos.

A avaliação teve um decréscimo na comparação com o período anterior, quando foi registrado um total de 13,6 mil queixas - no ciclo de setembro a dezembro de 2012, a regra de negativa de reclamação ainda não estavam valendo. Nesse ciclo, 29 operadoras haviam sido suspensas.

A multa a que os planos de saúde que não cumprem os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS varia de R$ 80 mil a R$ 100 mil. Em caso de reincidência podem sofrer medidas administrativas como suspensão de comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento de seus dirigentes. As empresas que deixarem de informar a cláusula do contrato que explique a negativa serão penalizadas em R$ 30 mil.

Das 29 operadoras suspensas de setembro a dezembro de 2012, 12 recuperaram a situação assistencial no primeiro trimestre de 2013. Das 17 restantes que permanecem suspensas, oito foram encaminhadas para a saída de mercado - duas em liquidação extrajudicial, seus em portabilidade especial.

Desde que a ANS começou a monitorar os planos de saúde, em 2011, cinco relatórios de monitoramento já foram apresentados. No período, três planos tiveram a comercialização suspensa em definitivo. Ao todo, 396 planos, de 56 operadoras, foram punidas com suspensão temporária, 16 delas com reincidência nos quatro primeiros ciclos. A negativa de cobertura é a principal reclamação de usuários - corresponde a 75,7% das mais de 75,9 mil reclamações recebidas em 2012.

Segundo dados do Ministério da Saúde, mais de 48,6 milhões de pessoas têm planos de saúde com cobertura de assistência médica e outros 18,4 milhões, exclusivamente odontológicos. O ministro destacou a necessidade de denunciar as operadoras. "O que queremos é estimular a reclamação, que o usuário comunique a ANS. A queixa registrada pelo usuário é decisiva para o controle de qualidade que é preciso ser feito nos planos de saúde", afirmou. O cliente pode registrar a queixa pelo Disque ANS (0800 701 9656), a Central de Relacionamento no site da ANS ou um dos 12 núcleos.